המחסור באיברים

בכל העולם קיים מחסור חמור באיברים להשתלה, גם במדינות המפותחות ביותר מבחינה מדעית. ממשלת ארה"ב מדווחת שמדי יום עוברים כ-74 איש השתלת איברים, אך יחד עם זאת, 18 אחרים מתים מדי יום בהמתנה להשתלות שלא בוצעו עקב מחסור בתרומות איברים.

בעוד שהשתלות האיברים העניקו חיים חדשים לאלה שאיבריהם הטבעיים חדלו מלתפקד, הן עוררו גם מספר רב של שאלות מוסריות. הסוגיות שעולות מתרומות איברים מאנשים חיים ומתרומות מנפטרים שונות זו מזו, אבל בכל השאלות בנושאי השתלת איברים קיימים שלושה תחומים שיש לדון בהם: ההשפעה על התורם, על המקבל ועל החברה בכללותה.

התורם

כשאנו עוסקים בתורמים חיים, לא עולות הסוגיות שקשורות לחילול גופת הנפטר ועיכוב תהליך הקבורה. השאלות שכן מתעוררות הן, האם מותר לתורם לפגוע בעצמו (איסור חובל בעצמו) כדי לתרום איבר, והאם הוצאת האיבר בטוחה במידה סבירה. ברוב המקרים, האיסור להזיק לעצמנו יורד מול שיקולים אחרים, כמו דחיפות רפואית, או במקרה הזה, הצלת חיים של אדם אחר.

הקונצנזוס של הפוסקים בני זמננו¹ הוא, שמותר לאדם לקחת על עצמו סיכון קטן כדי להציל את זולתו מסכנה ברורה או ממוות (ראו מאמרי טיפול במחלות מדבקות). בכל אופן, אסור להכריח או לכפות על אדם לתרום איבר, אפילו בכדי להציל את חיי זולתו; ובוודאי שאסור לסכן באופן משמעותי את חייו של אדם אחד, כדי להציל את חייו של האחר, ומי שעושה זאת נקרא "חסיד שוטה"².

תרומת כליה

בהתייחס לתרומת כליה, השאלה היא אם הניתוח מהווה סיכון משמעותי לתורם, ואם חיים עם כליה אחת הם סיכון לא רצוי.

הרב משה פינשטיין³, יחד עם פוסקים רבניים אחרים⁴, התיר, אבל לא דרש, לתרום כליה לאדם חולה מאוד, והחשיב את המעשה לחסידות.

12 ילדיו הבוגרים של הרב רביץ התווכחו בשאלה מי מביניהם יזכה לתרום את כלייתו לאביו.

הרב שלמה זלמן אויערבך, מגדולי פוסקי ההלכה בישראל במחצית השנייה של המאה העשרים, קבע שאם האדם החולה מאוד נמצא בקרבתו (ומוכר לו), בהחלט מותר לאדם לעבור אפילו סבל רב, כמו למשל לתרום לו כליה, כדי להציל את חייו⁵.

הרב יוסף שלום אלישיב שליט"א, מגדולי הפוסקים בארץ, פסק אף הוא שתרומת כליה מאדם חי מותרת וראויה, אם כי אינה חיוב. הרב אלישיב היה מעורב באופן אישי במקרהו של חבר הכנסת, הרב אברהם רביץ, שהיה זקוק להשתלת כליה. 12 ילדיו הבוגרים של הרב רביץ התווכחו בשאלה מי מביניהם יזכה לתרום את כלייתו לאביו. בסופו של דבר, על פי הנחיית הרב אלישיב, הצטמצמה הברירה בין שניים מבניו, כשההחלטה הסופית נקבעה בגורל⁶.

ד"ר אברהם שטיינברג, מחבר 'אנציקלופדיה הלכתית רפואית', מגדיר את ארבע הדרישות ההכרחיות לתרומה מותרת של איבר מאדם חי:

1. אסור שהניתוח להסרת האיבר יהיה מסוכן.

 

 

2. התורם יוכל להמשיך לחיות באופן תקין ונורמלי לאחר התרומה.

 

 

3. אסור שהתורם יזדקק לאחר מכן לטיפול כרוני או מתמשך.

 

 

4. אחוזי הצלחת ההשתלה חייבים להיות גבוהים.

יש פוסקים שחששו להתיר תרומת איבר מאדם חי, בגלל הסיכון שעלול להיות גדול מדי לתורם. עם זאת, עתה, כשהסיכון לסיבוכים ירד באופן משמעותי, יתכן שאפילו הדעות האלה היו מתירות תרומת כליה מאדם חי. כדי להיות שקולים, נציג כאן כמה דעות זהירות:

הרב יצחק וייס⁷ היה מודאג מאוד מהסכנה שקשורה לניתוחו של התורם ומהסיכון שקיים בחיים עם כליה אחת בלבד. כתוצאה מכך, הוא נטה לאסור השתלה מסוג זה, אבל רמז שיהיה ניתן להתיר תרומת כליה אם ברור שהתורם יציל בתרומתו את חיי החולה. אפילו במקרה כזה, הוא נותר מסויג.

הרב אליעזר יהודה וולדנברג⁸ היסס אף הוא בהתרת תרומה מאדם חי, אבל כתב שלמרות שאין כאן מצווה, אם הרופאים המומחים בטוחים שלא תהיה סכנה לתורם, מותר לו לתרום כליה לחולה שעומד בסכנה. ד"ר אברהם אברהם אומר שכוונתו של הרב וולדנברג במילה 'בטוחים' אינה ש'אין שום אפשרות לנזק', אלא ש'יש סבירות גבוהה שהוא יצא בלא נזק'⁹.

הרב עובדיה יוסף שוקל את דבריהם של הרב וייס והרב וולדנברג, אבל טוען שמכיוון שהסיכון האמיתי בתרומת כליה נמוך כל כך, יש מצווה גדולה לתרום כליה¹⁰. הוא אפילו מעלה דעה שתרומת כליה להצלת חיים נדרשת ממצוות התורה "לא תעמוד על דם רעך"¹¹. הרב יוסף מסיים את תשובתו במילים, "לכן נראה שהעיקר להלכה שמותר וגם מצווה לתרום כליה אחת מכליותיו להצלת חייו של אדם מישראל השרוי בסכנה במחלת הכליות¹²".

תרומת דם ומוח-עצם

תרומת דם ותרומת מוח עצם, הן הרבה יותר פשוטות מבחינה הלכתית. דם ומוח עצם מתחדשים במהירות, למרות שבתרומת מוח עצם תהליך התרומה כואב במידת מה (לפעמים יש צורך בהרדמה מלאה); שני סוגי התרומה בטוחים מאוד, ומציגים סיכון מינימאלי לתורם. לכן, סוגים אלה של תרומה מן החי מותרים לכל הדעות.

הרב שלמה זלמן אויערבך סבר שמצווה לתרום מוח עצם להצלת חיי יהודי¹³. גם הרב אויערבך וגם הרב משה פיינשטיין קבעו שמותר לתרום דם לבנק הדם, אפילו בלי לדעת בוודאות אם ישתמשו בו להצלת חיים¹⁴. מעניין שהרב אויערבך קבע שקטן יכול להסכים לתרום מוח עצם, ושהוריו של קטן יכולים להסכים
עבורו¹⁵.

במקרה שהתורם הפוטנציאלי מסרב לתרום מדמו או ממוח העצם שלו, הדעות חלוקות. יש פוסקים שסבורים שאין לאלץ אדם לתרום, אפילו במחיר חייו של המקבל הפוטנציאלי, בעוד שאחרים חושבים שלצורך הצלת חיים מותר לכפות זאת עליו¹⁶.

בניגוד לכל הנ"ל, קשה יותר להצדיק תרומות של רקמות אחרות, אשר נושאות בחובן סיכון גבוה בהרבה (כמו אונה של הכבד או אונה של הריאות).

המקבל

הזווית של המקבל ברורה. כל עוד מותר לתורם לתרום את האיבר, ויש אינדיקציה רפואית ליעילות ההשתלה, מותר למקבל לקבל אותה, בתנאי שאין בנמצא טיפול רפואי ארוך טווח ומסוכן פחות.

המקבל חייב להבין את הסיכונים שקשורים להשתלה, כולל הצורך בתרופות לדיכוי מערכת החיסון לכל החיים, וחייב להיות מסוגל לעמוד במשטר הרפואי לאחר ההשתלה, כולל היכולת לממן תרופות נגד דחייה.

ביהדות אין התנגדות מהותית לקבלת תרומת איבר מן החי לכשעצמה, אלא רק עמידה על כך שלא יעברו על איסורים שונים בתהליך ההתרמה.

החברה – סוגיית מכירת האיברים

סוגיות חברתיות שונות מתעוררות בנוגע לתרומת איבר מאדם חי, והרגישה ביותר היא קבלת תשלום בעד התרומה. מצד אחד, החברה רוצה לספק תמריצים כדי לעודד את מאגר התורמים. אבל תמריצים משכנעים מדי עלולים להשפיע יותר מדי על תורם פוטנציאלי לעשות את הצעד באופן בלתי שקול. לעת עתה, התורמים בדרך כלל מפוצים על הפסדים שנגרמו להם בגין התרומה, אבל תשלום כזה לא נחשב לדבר שפוגם במניעו האלטרואיסטי הטהור של התורם.

תשלום מעשי על האיברים עצמם, הוא נושא השנוי במחלוקת עמוקה מאוד.

תשלום מעשי על האיברים עצמם, הוא נושא השנוי במחלוקת עמוקה מאוד. רוב המומחים בתחום ההשתלה, כולל אנשי אתיקה ומנתחים, ביטאו התנגדות לתשלום תמורת איברים. בארה"ב, אוסר החוק הפדראלי מכירה או סחר באיברים. ההיגיון שעומד מאחורי האיסור, הוא חשש לניצול אנשים עניים שלא היו תורמים אלמלא התמריץ הכספי, כפי שזה כבר קורה בהודו. בנוסף לכך, יש חשש שיצירת שוק של איברים אנושיים שניתן לקנותם, עלול ליצור חוסר שוויון בין העשירים לעניים. אלה שיכולים לממן איברים יוכלו לקבל אותם, בעוד שאלה שלא יכולים לממן זאת, ייוותרו בלי אפשרויות.

בכל זאת, יש יתרונות בהתרת תשלום ישיר עבור תרומת איברים ורקמות מאנשים חיים. קודם כול, ברור שזה עשוי להגביר את אספקת האיברים ולהציל יותר חיים, אפילו אם זה יסיט את אספקת האיברים לכיוון מסוים. שנית: אומנם התרת תשלום על איברים תעודד רק את העניים לתרום, ותסייע רק לעשירים לקבל, אבל במצב הנוכחי כפי שהוא היום, ממילא רק העשירים יכולים לממן קניית כליה בשוק השחור – ועושים זאת!

לכן, הפתרון הטוב ביותר מבחינה חברתית עשוי להיות: רישום לאומי של אנשים שמוכנים לתרום איברים תמורת תשלום, יחד עם הכליות שמוקצות על ידי הוועדה הלאומית הנוכחית להערכת תרומות איברים (תרומות מגופות נפטרים); קביעת תשלום קבוע (ולא גבוה מדי, אשר יהווה פיתוי מוגזם), והקמת 'מאגר' כספי שיהווה ביטוח לכלל התושבים. שיטה זו אולי תוביל לחלוקה הוגנת לכל הזקוקים להשתלה, כולל העניים¹⁷.

המצדדים במכירת איברים טוענים, בין השאר, שהחברה אינה מוחה בפני אנשים רבים שלוקחים על עצמם תפקידים מסוכנים תמורת תשלום כספי (כמו עובדי מכרות, חיילים, מכבי אש ושוטרים¹⁸).

טענה נוספת שבאה להצדיק תשלום תמורת איברים היא, שהדבר ישים קץ לשוק הבינלאומי המשגשג לסחר באיברים אנושיים, הפועל כעת באופן בלתי מפוקח, כשרוב הרווחים נופלים בידי המתווכים, ולא בידי האנשים העניים שמוכרים את איבריהם¹⁹.

מבחינה חברתית, קיים גם היגיון כלכלי בהגברת אספקת האיברים. עלות ניתוח להשתלת כליה נמוכה בהרבה מעלות הדיאליזות - כ-50,000 דולר בשנה. אפילו תשלום סכומי כסף גבוהים לתורמים יחסוך בטווח הארוך כסף רב.

גם מנקודת מבט פילוסופית, יתכן שהגישה שגורמת לנו לאסור על העניים למכור אברים היא גישה מתנשאת שלא במקומה. נכון שאמצעים אחרים ובלתי טראומתיים לעזור למקופחים יהיו הרבה יותר מוצלחים, אך המציאות היא שכיום חיים בעולם מיליוני בני אדם שיתכן שהיו מקבלים בברכה את האפשרות להקל על דלותם על ידי מכירת איבר.

תרומה מתוך הבנה

כדי להגן על התורמים הפוטנציאליים מטקטיקות כפייתיות או מלהפוך לקרבן עקב חוסר ידע של התורם, קבלת מידע מלא בטרם הסכמה היא דרישה הכרחית לתרומה מן החי. מסיבה זאת, בדרך כלל מונעים מאנשים שאינם כשירים מבחינה שכלית, שאינם יכולים להסכים לתרום מתוך הבנה, להפוך לתורמים בחייהם. שאלה מעשית מעניינת שהועלתה על ידי ד"ר שטיינברג, היא מקרה של אדם שאינו כשיר שכלית לתרום איבר, שמי שאחראי על גידולו והטיפול בו, הוא קרוב משפחה שזקוק להשתלה. התורם הפוטנציאלי עלול לסבול יותר מאי מתן התרומה, אם המטפל בו ימות מהעדר איבר מתאים להשתלה!

האם מותר ליהודים למכור איברים?

אם ניקח את כל הנ"ל בחשבון, אנחנו חייבים לשאול האם מנקודת מבט יהודית הלכתית, מותר לאדם למכור את איבריו. בניתוח הסופי, אין בהלכה התנגדות עקרונית למכירת איברים כשלעצמה. הרב יעקב וינר משלב את הסוגיות בהן עסקנו (הבעייתיות בחבלה עצמית, רמת הסיכון הסביר, והמניעים שעלולים להניע מישהו למכור איבר), ופוסק שאדם רשאי למכור את איבריו כדי להציל חיים, אם אין בכך כל סיכון הלכתי לחיי התורם. לדעתו, אין כאן בעיה מצד איסור חובל בעצמו, מכיוון שמכירת האיבר נתפסת כ"צורך גדול" להצלת חיים, והצלת חיים היא מצווה שדוחה את כל האחרות.

אם לא מדובר במטרה של הצלת חיים, כמו למשל מכירת איברים לבנק או למטרות מחקר, אז המעשה אסור. אבל אם המניע למכירת האיבר יכול להיכנס לגדר של "צורך גדול" (למשל, מניעת פשיטת רגל על השלכותיה החוקיות והחברתיות הנלוות), הדבר יוּתַר.

הקביעה הזאת עלולה להיראות מוזרה, אבל במציאות היא הגיונית מאוד. אין סיבה שקבלת גמול על פעולה שכוללת סיכון תיאסר מבחינה מוסרית או הלכתית. בעוד שרוב המומחים החילוניים עומדים על התנגדותם לתשלום עבור איברים, יש תמיכה מסוימת, גדלה והולכת, לרעיון הזה. במאמר מצוין בלַנְסֶט²⁰, ביטאון רפואי בריטי, מעלים המחברים כמה נימוקים משכנעים מדוע צריך לבחון שוב את נושא התשלום עבור איברים, מציינים כל סיבה להתנגדות ומסבירים כיצד ניתן לפתור אותה. מאמר סקירה בעלון משרד הבריאות האמריקאי תומך אף הוא בהתרת תשלום תמורת איברים תחת פיקוח הדוק וגבולות ברורים²¹.

מנקודת מבט הלכתית יהודית, עצם העובדה שאדם מתוגמל על מעשה לא מוריד מערכו המוסרי של המעשה.

מנקודת מבט הלכתית יהודית, עצם העובדה שאדם מתוגמל על מעשה לא מוריד מערכו המוסרי של המעשה. למעשה, הרב שלמה זלמן אויערבך קבע שאפילו אם האדם שמוכר את כלייתו הוא עני, וזקוק לכסף לצרכי עצמו או כדי לשלם את חובותיו, מכיוון שהדרך שבה השיג את הכסף היא הצלת חייו של יהודי אחר, הוא בהחלט עשה מצווה. הדבר נכון גם אם הוא לא תרם את כלייתו רק כדי להציל את חיי החולה²².

אם נניח בצד את סוגיית תרומת האיבר מאדם חי לכשעצמה, יש תקדים הלכתי למכירת איברים ורקמות. הרב משה פיינשטיין²³ פסק שמותר לאדם למכור את דמו לבנק הדם, כפי שהוזכר לעיל. מלבד הנקודה שדם הוא מקור מתחדש ותרומת דם אינה גורמת לליקוי ארוך-טווח בתורם, מכירת הדם ומכירת האיברים הן נושא זהה.

במלים פשוטות, אם תרומת איבר מותרת במצב מסוים, אז אין סיבה מהותית לאסור את מכירתו. רק חששות חברתיים חיצוניים לניצול שלילי של התורם, גורמים לנו להסתייג ממכירת איברים.

לסיכום

הקונצנזוס של פוסקי ההלכה היהודית, קובע שתרומת איבר מן החי מותרת וראויה, אבל אינה חיוב. אלה שחוששים להתיר תרומת איבר מאדם חי אינם מתנגדים לרעיון עצמו, אלא חשים שהסיכון לתורם עלול להיות גדול מדי. מכיוון שכיום סכנת החיים והסיכון לסיבוכים רציניים מתרומת כליה נמוכים כל כך, יתכן שאפילו הפוסקים שלא תמכו בתרומת איבר מאדם חי בעבר, היו מחשיבים אותה היום לבטוחה דיה כדי להתירה.

לגבי מכירת איברים, יש לזכור שאנו רחוקים מעולם מושלם. אנו מייחלים לחברה שבה לא יהיה צורך בתרומת איבר תמורת תשלום כדי לאפשר חיים סבירים לתורם, חברה שתחזיק את העניים בצורה מכובדת, אבל המציאות מורכבת בהרבה. אם התרת תשלום עבור איברים יחד עם אמצעי בטיחות מתאימים תעלה את מספר החיים שיינצלו, אזי תתמוך ההלכה היהודית בגישה כזאת.

מקורות והערות:

1. שו"ת אגרות משה, יורה דעה ב', קע"ד, ד'.
2. שו"ת רדב"ז חלק ג', סי' תרכ"ז.
3. שו"ת אגרות משה, יורה דעה ב', קע"ד, ד'.
4. ר' הרב משה הרשלר, הלכה ורפואה כרך ב, ע"מ קכ"ב-קכ"ח, תשמ"א; הרב יצחק זילברשטיין, הלכה ורפואה כרך ד', ע"מ קנ"ו-קנ"ז, תשמ"ה; הרב חיים דוד הלוי, אסיא כ' ד', ע"מ 251-259, מכון שלזינגר, תשמ"ג.
5. נשמת אברהם, יורה דעה סי' קנ"ז.
6. על פי שיחה אישית עם ד"ר אברהם שטיינברג. הרב אלישיב השתמש בגורל הגר"א, דרך מסורתית להגיע להכרעה בשאלות מורכבות.
7. שו"ת מנחת יצחק, חלק ו', סי' ק"ג.
8. שו"ת ציץ אליעזר, חלק י', סי' כ"ה, פ' ז.
9. ד"ר אברהם, נשמת אברהם, יורה דעה, קנ"ז.
10. שיעור התמותה מתרומת כליה מוערך כיום ב- 0.3%, עם אחוז נמוך של סיבוכים רציניים (Levinsky NG, N Engl J Med 343:430, 2000).
11. ויקרא י"ט, ט"ז.
12. שו"ת יחווה דעת, חלק ג', סי' פ"ד.
13. ד"ר אברהם אברהם, נשמת אברהם, יורה דעה שמ"ט.
14. שו"ת אגרות משה, חושן משפט, א', ק"ג.
15. דיון מורחב בנושא תרומת מח עצם ודם, ד"ר אברהם שטיינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית ע' 1096.
16. שם.
17. עלה בשיחה אישית עם ד"ר אברהם שטיינברג.
18. הסכנה האמיתית של כמה מהמקצועות האלה התגלתה לעין כל באירועי ה-11 בספטמבר בארה"ב, כאשר מאות כבאים ושוטרים נהרגו עם קריסת מגדלי התאומים.
19. מיכאל פינקל, "This Little Kidney Went to Market" (הכליה הקטנה הלכה לשוק), ניו יורק טיימס מגזין, 27 במאי , 2001.
20. ריצ'רד רדקליף, "The Case For Allowing Kidney Sales", The Lancet, 351:9120, 27 ביוני 1998, ע' 1950-1952.
21. רפפורט, עלון משרד הבריאות, 346, 1038 - 2002.
22. ד"ר אברהם אברהם, נשמת אברהם, חושן משפט (כרך ד'), סי' תכ, ס"ק א.
23. שו"ת אגרות משה, חושן משפט, א, ק"ג.